Apprendre à présenter un patient, exercices et exemples pratiques
Publié Il y a 6 mois | Mise à jour Il y a 1 mois
Dans cet article, vous allez découvrir la méthode la plus simple pour présenter à votre superviseur ou médecin un patient hospitalisé pour un syndrome infectieux, avant la réalisation des examens de laboratoire, en respectant les principes de l’accueil du malade à l’hôpital.
Par définition, la présentation d’un malade est une action de résumer de manière claire et systématique l’état clinique d’un patient à un professionnel de la santé, comme un superviseur, un médecin ou toute une équipe soignante en staff ou en tour de salles.
Lors de la présentation, l’infirmière, le médecin ou le stagiaire donne :
- Les informations sur le patient (identité, âge, sexe, antécédents).
- Le motif de consultation ou de l’hospitalisation.
- Les symptômes et signes cliniques qui l’ont poussé à consulter.
- Les examens prescrits ou déjà réalisés et leurs résultats si disponibles.
- Les hypothèses diagnostiques et les interventions faites en attendant la sortie des examens de laboratoire.
- L’évolution depuis l’admission jusqu’à l’heure actuelle.
- Elle propose également ce que l’équipe peut faire (recommandations).
L’objectif est de communiquer rapidement afin de faciliter la prise en charge du patient. La présentation n’a pas pour but de se disputer ni de provoquer des débats inutiles devant le patient ou en staff, mais de recueillir des suggestions et recommandations médicales. Si vous êtes encore stagiaire ou débutant curieux, n’oubliez pas de jeter un œil sur les paroles d’espoir aux stagiaires médicaux. C’est un sujet très intéressant.
Sans plus tarder présentons notre malade :
Il s’agit de SOKI, adulte masculin de 29 ans, admis en urgence hier avec comme plaintes : céphalée intense, douleur abdominale et fièvre. Le début de la symptomatologie remonte il y a 3 jours par des céphalées rebelles et des coliques abdominales. Traitement reçu : aucun.
Antécédents : il n’est ni diabétique, ni hypertendu, ni gastritiques. Aucune notion de consultation ni d’hospitalisation récente.
Complément d’anamnèse : rhinorrhée, toux, dysphagie, nausées et vertiges.
A l’examen physique, l’état général du patient était altéré par une fièvre chiffrée à 40.5°C, un faciès souffrant, une attitude ambulante soutenue, et un amaigrissement.
A l’examen de la tête et du coup : son coup était flexible, conjonctives palpébrales colorées, conjonctives bulbaires anictériques, muqueuses buccales humides. A l’examen ORL, on a objectivé des amygdales rouges et tuméfiées.
Thorax : symétrique et ample, les signes vitaux n’étaient pas dans les normes notamment en plus de la fièvre qu’il avait, sa tension artérielle était basse de 8/4cmHg (centimètre de mercure). Ailleurs FR de 22cycles par minute, Cœur : B1 et B2 audibles, sans bruits surajoutés, avec une FC de 94battements par minutes. Poumons sans particularités (murmures vésiculaires pures).
Abdomen : non ballonné, souple et dépressible, et sensible dans la région du mésogastre.
Appareil locomoteur : sans particularité. D’où nous avons conclu à un sepsis à porte d’entrée ORL associé à une infection digestive, avec comme hypothèses :
- H1 : amygdalites
- H2 : fièvre typhoïde
- H3 : parasitoses intestinales.
- H4 : rhinite aigue saisonnière.
Bilan : NFS, WIDAL, TDR malaria, GE, EDS, Glycémie.
En attendant les résultats de labo, nous avons hospitalisé le malade, et avons donné : RL 500ml + Vitamine B complexe + Papavérine 80mg qu’on a fait couler pendant 4h. On a aussi donné une injection intraveineuse au PCT 750mg en IVD, le débit de la perfusion a été aussi calculé, soit 41 gouttes par minutes.
La nuit est passée calme, ce matin il se plaint de la dysphagie et congestion nasale. A l’examen physique : son état général est conservé, conjonctive palpébrales colorées, conjonctives bulbaires anictériques, muqueuses buccales humides. Amygdales tuméfiées et rouges.
Le thorax est sans particularité, signes vitaux dans les normes : T°37.0°C, TA : 12/6cmHg, FC : 75b/’, FR : 22c/’, SaO2 97%. Abdomen souple et dépressible, sans organomégalie. Appareil locomoteur : rien à signaler. Nous avons conclu à une bonne évolution clinique.
Comme proposition, faire le bilan demandé et ajuster le traitement. Surveillance des signes vitaux toutes les 4 à 6 heures. Donner un antipyrétique en cas de fièvre. A l’équipe de la journée de continuer sa surveillance.
Quelques termes et leurs significations :
- NFS : numération formule sanguine
- Widal : examen de la fièvre typhoïde
- GE : Goutte épaisse (test de confirmation du parasite de la malaria)
- EDS : examen directe de selles
- Glycémie : taux du glycose sanguin. Vous pouvez également lire le Gama-Stat.
- SaO2 : saturation en oxygène.
Maintenant que vous disposez de tous les éléments pour présenter un patient, si vous avez des questions, n’hésitez pas à nous contacter par courrier. Dans les prochains chapitres, nous verrons comment présenter une accouchée, un enfant et une femme enceinte.
Entre-temps, exercez-vous à la maison et envoyez-nous vos travaux par mail afin que nous puissions vérifier si vous avez bien appliqué les étapes.
Entre-temps, exercez-vous à la maison et envoyez-nous vos travaux par mail afin que nous puissions vérifier si vous avez bien appliqué les étapes.
